按照集团管理质量综合评审工作要求，医教部组成医疗管理评审小组对深圳阳光医院的医疗服务质量进行了评审。现将评审情况报告如下：

评审时间：2007年6月7日、11日、14日9:00～17:00

评审人员：组长：潘景浩；组员：王进胜、秦华、朱本谷、张惠文、夏碧芸、喻立兵、卢新

评审目的：

1. 验证医院医疗服务质量体系是否符合标准要求。
2. 验证医疗服务质量体系是否得到有效的保持、实施和改进。
3. 检查医院是否有计划地实施医务管理。

评审范围：

医院的临床科室（药剂科、急诊科、检验科、妇科、眼科、口腔科、住院部、麻醉科、医疗美容科、皮肤科、耳鼻喉科、泌外、供应室）、医务管理职能科室（医教科、护理部、病案室）

评审依据：

1. ISO9001：2000版《质量手册》和《程序文件》

2. 深圳市基本医疗管理制度

3. 深圳市医疗服务整体评估管理

4. 广东省病历书写规范、深圳市诊疗技术常规、医院消毒管理规范、医疗事故管理条例等

5. 深圳市卫生局2007年下发文件、阳光医院集团2007年下发文件

6. 阳光医院管理规章等

评审中发现的问题：

1. 内镜室布局、清洗流程受环境局限而不规范，违反内镜室建设标准。

2. 设备管理问题：检查中发现部分科室使用的设备无操作说明书。

3. 麻醉药品未使用专用标准处方。

4. 理化检查申请单填写缺陷，如初步诊断、检查目的等。

5. 处方书写不规范，处方中未注明制剂剂量和浓度，用法、用量不规范，使用商品名。

6. 住院病历中首次病程记录未在规定时限内完成，手术记录中未记录假体型号和品牌，上级医师查房、会诊、临时医嘱执行记录缺如，麻醉单书写不规范，医嘱不规范，违反围手术期管理规定，留观病历无记载，月经期实施手术。

7. 打开的无菌包未进行标识或标识有问题。

8. 质量控制记录有不及时、超前现象。

9. 病案室的硬件设施不符合档案保管的要求，无正规的借阅制度和记录，无病案管理系统，使得查找及管理上存在一定的漏洞，容易造成档案的丢失，病案室的防盗设施较差，难以保证档案的安全。

10. 医务人员执业注册变更工作不符合深圳市卫生局的要求。

11.医院的医疗管理专业委员会建立不完善，管理中有盲区。

12. 门诊输液室管理不规范，没有瓶浅记录，存在安全隐患。

13. 手术室内污物通道内清洁设施不足，医疗用品回收处理不规范，耳鼻喉科设置不规范。

以上不符合医疗服务质量管理要求项目已通报，请各医院根据评审小组的意见及时提出改进纠正措施，完成整改后报集团医教部复评。